每年3月是一年一度的“国际骨髓瘤关爱月”。 近些年，血液系统恶性肿瘤发病率持续上升，其中多发性骨髓瘤在我国的发病率位居血液系统恶性肿瘤的第二位，加强对多发性骨髓瘤的关注，树立患者及家属对骨髓瘤复发后规范诊治手段的基本认识，具有重要意义。
当下，虽然随着自体造血干细胞移植技术和新药的发展，多发性骨髓瘤患者的总生存期已明显延长，但这仍是一种不可治愈的疾病，患者终将面临复发，且复发次数越多，无进展生存和复发后的生存时间越短。因此，多发性骨髓瘤患者在首次复发时的治疗非常重要，恰当的治疗可使这部分患者最大程度获益。
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上海交通大学医学院附属仁济医院血液内科主任侯建教授在接受21世纪经济报道记者采访时表示，多发性骨髓瘤现在还是一个不能治愈的疾病，它总是会一直复发。而在第一次复发，适当的治疗能够给患者更好的获益，能够让患者获得更长时间的缓解，所以说首次复发是骨髓瘤治疗的关键节点。
“尽管有了这些靶向治疗、免疫治疗，这种疾病还是会一次次的复发，每一次复发都会增加治疗的难度，因为细胞在选择性压力的作用下会产生一定的耐药，所以复发次数越多，肿瘤细胞就越耐药。所以需要不断地研发新的靶点和新的治疗方法，这是我们目前所面临的挑战。”侯建说。
重视“首次复发”规范治疗
多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)是一种浆细胞恶性增殖性疾病，为血液系统第二大常见恶性肿瘤，约占肿瘤总发病率的1%和血液科肿瘤的10%-15%。MM多发于中老年人，常见的临床表现为骨质破坏、肾功能不全、贫血、高钙血症等。
随着我国人口老龄化日益加剧及诊断技术的提高，MM发病率逐年上升并呈年轻化趋势。根据世界卫生组织GLOBOCAN 2020数据显示，我国仅2020年即新增21116例MM病例和16182例MM死亡病例，5年患病人数为51352例，5年患病率为3.55人/10万。
据2018年《柳叶刀》的调查数据显示，我国骨髓瘤患者的五年生存率约为24.8%，距离美国的46.7%尚有一定差距。如何帮助患者加深对骨髓瘤复发后规范化治疗的了解，把握关键治疗时机，提高缓解率，改善患者预后，延长有质量的生存期，是我们当前面临的挑战。
哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授介绍，如果在首次复发时进行了良好的治疗，达到深度缓解，或长期维持这样的深度缓解，是最为理想的状态。但如果首次缓解不理想，造成后续的再次复发，不仅治疗难度随之增加，能再度延长的无进展生存期越短 ，而且患者需要不断地更换一些新型药物来使用，越到后期可选择性也会越少。
这就要求加强对骨髓瘤的规范化治疗。对此，侯建介绍，多发性骨髓瘤的治疗从本世纪初开始，也就是2000年以后进入了快速发展的通道。目前，针对多发现骨髓瘤靶向治疗的药物有免疫调节剂，包括沙利度胺、来那度胺、泊马度胺等。随着社会的不断发展，现在的治疗手段还包括蛋白酶体抑制剂，如硼替佐米、伊沙佐米、卡非佐米，以及2021年在国内获批上市的核输出蛋白抑制剂。此外，最近几年，临床还涌现出来一批以单克隆抗体和细胞治疗为代表的免疫治疗方法。所以多发性骨髓瘤的治疗可以说进入了靶向和免疫治疗的新时代。
“在没有这些药物之前，骨髓瘤治疗的完全缓解率不到5%，现在可以达到40%-50%，有效率可以达到80%-90%，患者的生存期也从原来的不到三年，现在提高到超过六年以上的时间。”侯健说，也是在药物不断出现的情况下，临床需要加强对骨髓瘤的规范化治疗。目前对于大多数的多发性骨髓瘤的治疗分为几个阶段：前期为初始治疗或诱导治疗，这个阶段主要是用蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂，加上地塞米松三药联合的标准方案；复发难治阶段或复发阶段，选择二线治疗方案，包括采用新一代的免疫调节剂或蛋白酶体抑制剂，以及上市不久的核输出蛋白抑制剂，以及细胞免疫治疗的方法等。
总体来讲，骨髓瘤的规范化治疗就是要遵循国际、国内的指南，再结合中国患者特定的情况来进行。
更多创新药正纳入早期治疗指南
为有效利用我国现有的新药和治疗手段让患者最大程度获益，2022年，中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组和中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会出台了《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南(2022年版)》(以下简称“《指南》”)。《指南》中指出除自体造血干细胞移植(ASCT)外，目前我国获批的药物中还有免疫治疗、新一代PIs和IMiDs、其他作用机制的药物等治疗方式供选择。
北京大学血液病研究所黄晓军教授表示，目前在多发性骨髓瘤治疗药物中，其他作用机制药物主要指创新机制的新药，包括核输出蛋白抑制剂塞利尼索，Bcl-2抑制剂与靶向细胞内氨肽酶的多肽偶联物等。
侯健介绍，《指南》的发布首先强调了首次复发是患者全生命治疗周期当中非常关键的一步。这个时候患者的体质还没那么差，肿瘤细胞产生的耐药还没那么多，所以这个时候应该抓住这个机会进行及时、正确、规范地治疗。另外，《指南》发布本身就是强调了首次复发治疗的关键和意义。在首次复发的时候，医生可选择治疗手段的余地还比较大，目前在市面上有很多抗骨髓瘤的药，在首次复发这个时候能够正确地选择治疗的方案，对患者将来长期生存也是非常重要。
“不论是不同地区、不同级别的医院，大家应该共同遵守的原则，就是按照指南来对患者进行规范化的治疗，规范化的诊治是非常重要的。在有条件的单位，比如说经济发达的城市，或者是比较好的医学院，可以给患者做到精准治疗。”侯建指出，所谓精准治疗具体是指在基因检测的基础上，针对不同的基因突变的类型进行靶向治疗。同样是骨髓瘤，每个患者的情况是不一样的，这就是所谓的异质性。针对不同的个性突变的基因，可以采用一些靶向治疗的药物，这也是我们应该去推进的研究工作。
据21世纪经济报道记者了解，《指南》中提到的创新机制药物中，目前唯一在我国获批的是塞利尼索，可口服用药，其于2021年12月在我国批准用于治疗难治性多发性骨髓瘤(RRMM)。在《指南》中公布了一组研究数据，该研究将增加了塞利尼索的SVd(塞利尼索、硼替佐米与地塞米松联合治疗方案)和Vd(仅硼替佐米与地塞米松联合治疗方案)进行对比，在既往接受过1~3线治疗的多发性骨髓瘤患者中，SVd方案应用于首次复发多发性骨髓瘤患者的总反应率(ORR)较Vd方案提高了15%，非常好的部分缓解率(≥VGPR)提高了21.7%，中位无进展生存期(PFS)时间延长了6个月，疾病进展或死亡风险降低了37% 。
中国医学科学院血液病医院王建祥教授解读道：“随着治疗线数的后移，真实世界中无进展生存期(rwPFS)和总生存期(rwOS)缩短，在前线治疗中，新药可能会带来更长的生存获益，为患者点亮更多治疗希望。”
（文章来源：21世纪经济报道）
